Czy zasiłek chorobowy może przysługiwać po ustaniu ubezpieczenia?

Tak, zasiłek chorobowy może obejmować okres po ustaniu ubezpieczenia. Trzeba jednak rozróżnić chorobę rozpoczętą jeszcze w czasie ubezpieczenia od choroby, która powstała dopiero później. Następnie bada się limit wypłaty oraz szczególne wyłączenia, w tym nowe zajęcie zarobkowe i określone inne świadczenia. Samo zwolnienie lekarskie nie rozstrzyga całego prawa.

Najważniejsza granica: kiedy powstała niezdolność

Art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej odnosi się do niezdolności powstałej podczas trwania ubezpieczenia. Jeżeli choroba zaczęła się przed końcem tytułu i trwa dalej, nie należy automatycznie dopisywać do niej warunku 30 dni nieprzerwanej niezdolności z art. 7.

Art. 7 reguluje natomiast chorobę powstałą po ustaniu tytułu. Wymaga, aby niezdolność trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała zasadniczo nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu. Przy wskazanych chorobach zakaźnych o dłuższym okresie wylęgania oraz chorobach, których objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby, okno powstania wynosi 3 miesiące. Wymóg co najmniej 30 dni ciągłości nadal trzeba spełnić.

Przykład hipotetyczny: ubezpieczenie zakończyło się 30 czerwca, choroba powstała 8 lipca i niezdolność nieprzerwanie trwa do 8 sierpnia. Taki kalendarz pozwala badać warunki art. 7: początek mieści się w 14 dniach, a ciągłość przekracza 30 dni. Nie przesądza jeszcze wypłaty, ponieważ pozostają m.in. art. 8 i 13 oraz pozostałe warunki świadczenia.

91 dni nie jest dodatkowym pełnym okresem

Art. 8 ust. 2 co do zasady ogranicza wypłatę za okres po ustaniu tytułu do 91 dni. Ustawowe wyjątki dotyczą określonych badań i zabiegu pobrania komórek, tkanek lub narządów od dawcy, gruźlicy oraz niezdolności występującej w trakcie ciąży. Nie można ograniczyć ich do samej ciąży ani rozciągnąć na każdą chorobę przewlekłą.

Jednocześnie trzeba uwzględnić ogólny okres zasiłkowy 182 albo 270 dni. Koniec ubezpieczenia nie rozpoczyna nowego pełnego limitu. Art. 13 ust. 2 wyklucza wypłatę po ustaniu tytułu, jeżeli tytuł ustał już po wyczerpaniu prawa do zasiłku. Przy wcześniejszych zwolnieniach potrzebne jest więc obliczenie wykorzystanego i pozostałego okresu zasiłkowego.

Inna praca lub świadczenie mogą zmienić wynik

Art. 13 ust. 1 zawiera odrębne przeszkody wypłaty za okres po ustaniu tytułu. Jedną z nich jest ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Przepis nie posługuje się tu określeniem „każda renta”. Ustęp 1a odpowiednio obejmuje wskazane emerytury i renty inwalidzkie z systemów służbowych.

Oddzielnie bada się kontynuowanie albo podjęcie działalności zarobkowej, która stanowi tytuł do obowiązkowego lub dobrowolnego chorobowego albo zapewnia prawo do świadczeń za czas niezdolności. Nie należy zastępować tego testu zdaniem „każda aktywność odbiera zasiłek”. To również inny problem niż kontrola sposobu wykorzystywania L4.

Ustawa wymienia ponadto uprawnienie do wskazanych świadczeń dla bezrobotnych, przedemerytalnych, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego i nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz obowiązkowe ubezpieczenie społeczne rolników w ustawowym zakresie. Potrzebne są rodzaj świadczenia i okres uprawnienia, nie jedynie informacja, że na konto wpływała jakaś kwota.

Brak wyczekiwania nie znika wraz z końcem umowy

Art. 13 ust. 1 pkt 3 obejmuje sytuację, w której osoba nie nabyła prawa w czasie ubezpieczenia ze względu na niewypełnienie wyczekiwania. Nie można wykorzystać końca umowy jako sposobu ominięcia art. 4. Jeśli ten warunek jest sporny, sprawdź osobno zaliczanie poprzednich okresów do wyczekiwania.

Jak ułożyć dokumenty do ustalenia prawa

• Ustal ostatni dzień rzeczywistego tytułu i porównaj go ze zgłoszeniem wyrejestrowania.
• Zaznacz początek niezdolności, wszystkie jej odcinki oraz ewentualne przerwy.
• Oddziel dni wykorzystanego okresu zasiłkowego od dni po ustaniu tytułu.
• Spisz następne umowy, działalność, ubezpieczenia i uprawnienia do innych świadczeń wraz z datami.
• Dołącz decyzję lub informację o przyczynie niewypłacenia i potrzebne dokumenty, nie tylko eZLA.

Art. 61b reguluje wszczęcie postępowania i potrzebne informacje oraz dokumenty; art. 63 pozwala żądać od ZUS ustalenia uprawnień w razie naruszenia prawa do zasiłku. Samo pojawienie się zaświadczenia w systemie nie zastępuje oceny wszystkich przesłanek.

Przy dawnym, nieprzerwanym okresie choroby trzeba jeszcze sprawdzić art. 21 i 23 nowelizacji z 2021 r.. Prawa powstałe przed 1 stycznia 2022 r. zachowują wskazane tam wcześniejsze zasady przez cały okres nieprzerwanej niezdolności. Dzisiejszej reguły 91 dni nie wolno mechanicznie przenosić na każdy historyczny spór.

Chronologię zakończenia tytułu, choroby i dalszej aktywności można omówić w ramach pomocy w sprawie prawa do zasiłku z ZUS. To ona pozwala ustalić, czy problemem jest moment zachorowania, wykorzystany limit czy konkretna ustawowa przeszkoda.